カウンセリング同意書

カウンセリング前に、カウンセリング同意書にご署名をいただいています。

ご署名をいただけない場合は、カウンセリングをお断りする場合があります。

カウンセリング同意書

1. カウンセリングの定義

カウンセリングとは、クライエントの問題や悩み等についてカウンセラーが心理学、

キャリアコンサルティング等の知識や技術を用いて行う支援活動です。

社会的、倫理的、教育的な人生観についての相談であり 医療にかわるものではありません。

2. 料金

PRICEをご確認ください。

カウンセリング後に、簡単なアンケートにご記入をお願いします。

3. キャンセル

無断キャンセルは、やむを得ない場合を除き、今後のカウンセリング予約をお断りいたします。

4. 場所と時間

訪問や電話、メールでのカウンセリングは行っていません。

予約時間5分前くらいにお越しください。

予約時間に遅れても、終了時間の延長はできません。

5. 連携

精神科や心療内科に通院中の方は、主治医の許可が必要です。

自傷他害や生命の危険などがあれば、必要に応じて、担当者は主治医・学校・勤務先・

ご家族に連絡を取ることがあります。

6. 未成年の方

18 歳未満の方のカウンセリング開始は、保護者の同意と署名が必要です。

7. 中止・契約の解除

暴力行為や暴言、オフィスの運営に支障がある場合にはカウンセリングを打ち切ります。

担当カウンセラーとの取り決めが破られた際、クライアントと信頼関係を維持できない

とカウンセラーが判断したときは、カウンセリングの中断を申し出ることがあります。

8. 免責事項

カウンセリング外・オフィス外の事について、担当者は責任を負うことができません。

カウンセラーは、十分な心理学的知識と臨床上のスキルトレーニングを受けた専門家であり、

誠意をもってカウンセリングを行いますが、カウンセリングの性質上、効果の現れ方には

個人差があり、必ずしも効果を保証するものではないことを予めご了承ください。

9. 研究と研修

心理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためカウンセリングの一部を研究発表することが

あります。

その場合には、個人が特定されないように配慮いたします。

10. 個人情報

管理する個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。

ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要、などがある時には個人情報の

開示をすることがあります。

11. 記録の保管

管理する個人情報は、最終面接日から５年で破棄する場合があります。

以上のことに同意してくださる場合には、ご署名をお願いします。

令和 　　　　年 　　　　月 　　　　日

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